認定申請書

自治体の窓口へ申請する際に提出する申請書（紙）を作成するサイトになります。記入した情報は保存されませんので、作成後に必ず印刷してください。
また自治体によっては、ぴったりサービス等によるオンライン申請も可能ですので、作成前にお住いの自治体へご確認下さい。

乳児等支援給付（こども誰でも通園制度）認定申請書

長様

個人情報の提供等の同意

申請者（保護者）※児童と同居している方が申請者になります

性別
性別
本年1月1日時点の住所
本年1月1日時点の住所
前年1月1日時点の住所
前年1月1日時点の住所
負担軽減の申請
負担軽減の申請
※生活保護を受給している場合、市町村民税所得割合算額が77,101円未満の世帯（市町村民税非課税世帯を含む）である場合及び市町村が支援を必要と認めた世帯である場合は「有り」を選択してください。 ※以下に該当する場合は、必要な資料を添付してください。 ① 4月〜8月に申請をされる方で、前年1月1日現在、住民登録がなかった場合、 「前年度」の世帯員全員の「市町村民税課税証明書」や「市町村民税納税通知書」の写し等
② 9月〜翌年3月に申請をされる方で、本年1月1日現在、住民登録がなかった場合、「現年度」の世帯員全員の「市町村民税課税証明書」や「市町村民税納税通知書」の写し等
転入前の市町村での利用の有無
転入前の市町村での利用の有無
既に認定を受けている児童の有無
既に認定を受けている児童の有無
※認定期間内の児童に限る

代理利用者

総合支援システムの代理利用者
総合支援システムの代理利用者
現住所
現住所


乳児等支援給付（こども誰でも通園制度）の認定を受けようとする児童

1

性別
性別
現住所
現住所
障害等の有無
障害等の有無
その他配慮すべき事項の有無
その他配慮すべき事項の有無
  • ／

2

性別
性別
現住所
現住所
障害等の有無
障害等の有無
その他配慮すべき事項の有無
その他配慮すべき事項の有無
  • ／

3

性別
性別
現住所
現住所
障害等の有無
障害等の有無
その他配慮すべき事項の有無
その他配慮すべき事項の有無
  • ／


※本画面に入力した内容は、システム上には保存されません。上記「PDFファイル作成」ボタンを押下し、PDFファイルに出力したうえで、出力したPDFファイルをお使いの端末へダウンロードして保存してください。